Iekšējā Medicīna

Aknu vēža terapija

Piezīme

Visa šeit sniegtā informācija ir tikai vispārīga rakstura, audzēju terapija vienmēr pieder pieredzējušam onkologam (audzēju speciālistam)!

ievads

Aknu šūnu karcinoma (Aknu vēzis) ir nopietna aknu šūnu un audu slimība.Šīs nekontrolētās šūnu proliferācijas iemesls vairumā gadījumu ir saistīts ar dažādām iepriekšējām aknu slimībām.

80% hepatocelulāru karcinomu ir balstīta uz aknu cirozi, kuras cēlonis ir pārmērīga alkohola lietošana vai iepriekšējs aknu iekaisums (hepatīts) melo. Metabolisma slimības hemohromatoze (Dzelzs uzkrāšanās slimība) var izraisīt aknu šūnu karcinomu.

Jaunā saslimstība Vācijā ir 5–6 pacienti uz 100 000 iedzīvotāju. Sākuma vecums ir no 50 līdz 60 gadiem. Vīrieši tiek skarti biežāk nekā sievietes. Šī slimība rodas agrāk un biežāk Āfrikas un Āzijas tropisko apgabalu populācijās.

Vispārīgi

Simptomi attīstās novēloti un variē no epigastriskas diskomforta, vēdera uzpūšanās, nelabuma un svara zuduma līdz kuņģa asiņošanai.

Parasta aknu vēža pazīme ir dzelte, acu un ādas dzeltēšana, ko izraisa aknas, neveicot detoksikāciju.

Aknu šūnu vēža formu klasifikācija balstās, no vienas puses, uz sadalījumu aknās, histoloģisko tipu un vēža slimībām raksturīgo TNM klasifikāciju.

Aknu vēža terapija

Aknu vēža terapijas veids ir atkarīgs, no vienas puses, ar konstatēto aknu perēkļu daudzumu un, no otras puses, no tā, vai primārais audzējs atrodas aknās vai kā sekundārs audzējs (metastāzes) migrēja no cita orgāna.

Primārā hepatocelulārā karcinomas gadījumā, kuras perēkļi jau ir plaši izplatīti aknās vai jau izauguši caur lielākiem asinsvadiem, nav ārstnieciskas terapijas, ir tikai dzīves uzlabojošs (paliatīvā terapija) iespējams. Tas parasti sastāv no ķīmijterapijas līdzekļa (5-fluoruracils) kopā, bet tam nav dzīvību pagarinoša efekta.

Ja cits audzējs ir metastāzējis, jāiesaista ne vairāk kā 50% aknu, un, lietojot 5-fluoruracilu, aknu ciroze nav zināma. Var apsvērt arī ārstēšanu ar zālēm, kas inhibē enzīmu, ko sauc par multikināzi - sorafenibu.

Vēl viena paliatīvās ārstēšanas iespēja ir alkohola šķīduma vietēja injekcija tieši aknu metastāzēs / audzējos. Alkohola injekcija ir visveiksmīgākā, ja audzējs ir mazāks par 3 cm. Šajā gadījumā cerētā audzēja nekroze rodas 70% gadījumu (Audzēja nāve).

5 gadus pēc ārstēšanas ar alkoholu injekcijas 30–60% pacientu joprojām ir dzīvi. Šāda veida ārstēšanas trūkums ir bieža recidīva pakāpe (33% -43%) un no tā izrietošās atkārtotās terapijas sesijas. Turklāt ir arī apledojums (Krioterapija) vai sildīšana tiek izmantota lokāli tieši uz audzēju aknās.

Ja audzējs ir mazsvarīgs, var izmēģināt ārstniecisko terapiju. Tas ietver skarto aknu segmenta ķirurģisku noņemšanu (Daļēja aknu rezekcija). Tā kā cilvēki spēj dzīvot ar nelielu aknu daļu, šī terapijas iespēja ir saprātīgs apsvērums.

Ir svarīgi, lai tas būtu agrīnā diagnozes stadijā (T1-T2) un audzējs var būt ierobežots tikai ar vienu aknu daivu. Aknu metastāžu ķirurģiska noņemšana ir iespējama tikai tad, ja atsevišķās, maksimāli 4 metastāzes ir atrodamas 4 segmentos, ja netiek ietekmēts neviens cits orgāns, un arī primārais audzējs ir operējams.

Operācijas laikā tiek veikts šķērsgriezums vai vēdera vidusdaļas griezums.Ir iespējams arī griezums gar piekrastes arku vai laparoskopiska procedūra. Mūsdienās šajā operācijā tiek izmantoti tā sauktie ultraskaņas naži, kas ir paredzēti, lai atvieglotu aknu nokļūšanu un samazinātu asins zudumu operācijas laikā.

Atkarībā no aknu audzēja atrašanās vietas tiek izvēlēta tā saucamā perifēro rezekcija. Šeit audzējs atrodas uz aknu malas, ķirurgam nav jāievēro anatomiski apstākļi. Tiek izgriezts ķīlis un tiek ievērots drošības attālums aptuveni 1 cm, t.i. 1 cm jāsagriež veselos audos, kurus audzējs nav skāris.

Ja audzējs ir ierobežots ar noteiktu aknu segmentu, viss segments (Segmenta rezekcija) izņem no aknām. Ja to ietekmē, var noņemt visu aknu pusi (Hemihepatektomija). Ir iespējamas arī paliatīvās operācijas, un tās ir paredzētas audzēja izraisīto sašaurinājumu noņemšanai.

Kādas ir terapijas iespējas?

Ir vairākas terapijas metodes aknu vēža ārstēšanai. Terapeitiskā procedūra ar vislabāko prognozi ir ķirurģiska vēža noņemšana. Parasti tam ir jānoņem daļa aknu. Daudzos gadījumos tas tomēr nav iespējams.

Šajos gadījumos iespēja ir aknu transplantācija. Tomēr ar aknu transplantāciju ir jāparedz ilgs gaidīšanas laiks, tāpēc ir izstrādātas dažādas metodes, lai novērstu audzēja augšanu līdz transplantācijai.

Pēdējā ārstēšanas iespēja pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu bez metastāzēm ir aknu transplantācija.Tomēr orgānu donoru trūkuma dēļ tas nav ļoti izplatīts pasākums, jo laika trūkuma dēļ transplantācija parasti vairs nevar notikt.

Aknu transplantāciju var veikt tikai tad, ja ir izpildīti tā sauktie Milano kritēriji (1 audzējam jābūt mazākam par 5 cm vai ne vairāk kā 3 audzējiem, katrs 3 cm diametrā). Ja audzējs jau ir savienots ar asinsvadu sistēmu vai ja atklājumi notiek ārpus aknām, tas izslēdz aknu transplantāciju.

Turklāt pacientam ir jāievēro noteiktas vadlīnijas: vai viņa aknu slimībai ir arī alkohola problēma? Tāpēc viņam pēdējā laikā ir jābūt acīmredzami atturīgam, lai ļautu viņu izraudzīties kandidātiem uz donoru orgāniem. Ja pacients atbilst aknu transplantācijas kritērijiem un tiek iekļauts gaidīšanas sarakstā, jāapsver pārejas terapijas pasākumi.

Vēl viena terapeitiskā iespēja ir radiofrekvences ablācija. Šeit elektrība tiek izmantota siltuma radīšanai audzēja audos, lai to iznīcinātu. Šo procedūru var izmantot, lai mazinātu plaisu aknu transplantācijā vai kā ārstniecisko terapiju. Tomēr atkārtošanās risks, t.i., risks, ka vēzis atkal attīstīsies aknās, ir ļoti augsts - 70%. Vai pacientam ir šķidrums vēderā (Ascīti) vai ja audzēji atrodas lielu žults ceļu tuvumā, no šāda veida terapijas jāizvairās.

Lāzera izraisīta termoterapija (LITT) var izmantot arī metastāžu ārstēšanā. Šajā gadījumā datortomogrāfs (CT) izdurt audzēja fokusu un pēc tam ieviesa lāzeru. Lai izsekotu ārstēšanas panākumu līmeni ar temperatūras atkarīgu attēlu palīdzību, var izmantot magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, t.i., aknu MR.

Aknu metastāzes, kuru orgāni atrodas kuņģī, aizkuņģa dziedzerī vai plaušās, netiek ārstēti ar LITT, jo šeit jāpieņem sistēmisks notikums.

Vēl viena iespēja ir transarteriāla chemoembolization. Ķīmiski terapeitiskos līdzekļus vēzim lokāli lieto caur traukiem, lai samazinātu tā augšanu un pārtrauktu asins piegādi. Var izmantot faktu, ka hepatocelulārā karcinoma galvenokārt tiek piegādāta arteriāli.

Ārstēšanas laikā kājas artērija (Ciskas kaula artērija) pacientam un katetru caur galveno artēriju (aorta) asinsvadu zarā, kas piegādā aknas (Celiakijas stumbrs) ievietots. Asinsvadus labāk attēlo kontrastvielas ievadīšana. Vēl viens kateteris tagad ir izstumts caur pirmo tieši uz aknu audzēju. Jo tuvāk katetram ir audzējs, jo mazāks ir risks, ka veselīgās zonas tiks embolizētas.

Ja pozīcija ir pareiza, vairākas zāles tagad caur katetru tiek piegādātas tieši audzējam. Lipidola emulsija - trauki, kas piegādā aknas, ir aizvērti un palielina ķīmijterapijas zāļu iedarbības ilgumu.
Plastmasas daļiņas tiek ievadītas audzēja zonā, palēninot asins plūsmu un izraisot asinsvadu, kas apgādā audzēju, aizsprostošanos. Kā ķīmijterapijas līdzekļi doksorubicīns, karboplatīns un mitomicīns utt. tiek izmantoti. Pēc tam šī embolizācija tiek atkārtota.

Šo ārstēšanu nedrīkst veikt pacienti ar sirds vai aknu mazspēju, alerģiju pret kontrastvielu vai asins recēšanas traucējumiem.

Progresīvās stadijās, kad vēzis jau ir iefiltrējies apkārtējos traukos vai izplatījies citos orgānos, tiek veikta tikai aknu vēža paliatīvā terapija ar zālēm sorafeniba. Jūsu mērķis vairs nav dziedināt skarto cilvēku, bet gan uzlabot dzīves kvalitāti.

Terapijas veids, ko veic aknu šūnu karcinomas gadījumā (Aknu vēzis) tiek sadalīts starp pacientiem šādi: 73% pacientu nesaņem nekādu terapiju, jo diagnozes noteikšanas laiks ir par vēlu un slimība ir pārāk progresējusi. 12% saņēma ķirurģisku terapiju ar aknu daļu noņemšanu vai metastāžu noņemšanu. 6% saņem ķīmijterapiju. 9% pacientu saņem citu, neklasificētu terapiju.

Aknu vēža operatīva ārstēšana

Aknu vēža ķirurģiska noņemšana ir terapija, kurai ir vislabākās iespējas atgūties. Aknas var iedalīt četrās daivās. Operācijas laikā parasti tiek noņemts viens, divi vai pat trīs atloki. Tomēr ir daudz gadījumu, kad šī terapija nav iespējama.

Faktori, kas runā pret operāciju, no vienas puses, ir visu aknu infiltrācija vai slikta audu aknu darbība, ko neietekmē vēzis, piemēram, sakarā ar aknu cirozi. Aknu ciroze ir saistaudiem līdzīga aknu pārveidošana, kas saistīta ar tās funkcijas pasliktināšanos. Šajos gadījumos aknu transplantācija ir iespēja.

Gadījumos, kad nav skaidrs, vai atlikušie audi ir pietiekami funkcionāli, var veikt īpašu operāciju. Šajā ķirurģiskajā procedūrā pirmais solis ir aizspiest asinsvadus, kas apgādā ar noņemto aknu daļu. Pēc tam tiek pārbaudīts, vai atlikušie aknu audi darbojas pareizi. Otrajā posmā aknu daļu var noņemt vai atkal savienot ar asins piegādi. Turklāt pacientus vairs nevar operēt, ja vēzis ir metastāzējis vai infiltrējies asinsvados.

Aknu transplantācija

Aknu pārstādīšana daudziem ir vienīgā iespēja, ja aknu darbība ir vāja. Problēma ar aknu pārstādīšanu ir saistīta ar ilgu nogaidīšanas laiku, jo orgānu ir pārāk maz. Pašlaik gaidīšanas laiks ir no 6-18 mēnešiem.

Tā kā vēzi šajā laikā nevar neārstēt, tiek izmantotas dažādas metodes, lai novērstu vēža augšanu šajā periodā. Divas izplatītas tā saucamās tiltu veidošanas metodes ir radioablācijas metode un ķemobolizācija, kas izskaidrotas nodaļā “Kādas terapijas metodes pastāv?”.

Tomēr, lai varētu veikt aknu transplantāciju, ir jāizpilda vairāki nosacījumi. Audzējs nedrīkst iefiltrēties nevienā traukā, un tajā nedrīkst būt metastāžu. Audzēja izmērs ir no 2 līdz 5 cm, vai arī ir no 1 līdz 3 audzējiem no 1 līdz 3 cm. Ja visi kritēriji ir izpildīti, pacientus iekļauj gaidīšanas sarakstā.

Steidzamība tiek piešķirta atkarībā no slimības smaguma pakāpes. Tam jāorientējas uz bilirubīna līmeni aknās, nieru kreatinīna līmeni nierēs un asins koagulāciju. Rezultāts tiek aprēķināts no šīm vērtībām. Pacienti ar audzēju var saņemt papildu punktus. Principā pastāv arī iespēja veikt ziedojumus dzīviem līdzekļiem. Tam ir jāizpilda tie paši nosacījumi.

Sīkāku informāciju par šo tēmu skat: Aknu transplantācija

Ķīmijterapija aknu vēzim

Rietumu pasaulē ķīmijterapijai gandrīz nav nozīmes aknu vēža ārstēšanā, jo aknu vēzis bieži ir saistīts ar aknu cirozi. Citās valstīs aknu vēža ārstēšanai tiek izmantota ķīmijterapija. Rietumu pasaulē tiek izmantotas vietējas ķīmijterapijas procedūras. Tomēr parasti šiem nav dziedināšanas nodoma, bet tos izmanto tā sauktajai tiltu veidošanai - t.i., lai apkarotu audzēja augšanu, gaidot jaunas aknas.

Procedūru sauc par tranzeriālo chemoembolization (TACE). Katetru caur cirksni izstumj aknu artērijās. Ķīmiski terapeitiskos līdzekļus pēc tam var ievadīt lokāli, izmantojot šo katetru. Turklāt traukā, kas piegādā audzēju, tiek ievietotas mazas plastmasas daļiņas. Tas aizsērē šo trauku, un vēža šūnas vairs netiek pienācīgi apgādātas ar barības vielām un skābekli un mirst.

Ķīmisko embolizāciju bieži kombinē ar zāļu terapiju arī pacientiem, kurus ārstē paliatīvi, jo pētījumi liecina par dzīves ilguma palielināšanos. Tomēr TACE vajadzētu lietot tikai pacientiem, kuriem joprojām ir laba aknu darbība.

Aknu audzēju staru ārstēšana

Ir divi dažādi apstarošanas veidi. No vienas puses, pastāv klasiskā staru terapija, kurā ārējs starojums tiek piemērots aknu vēzim. Šo procedūru izmanto gadījumos, kad audzēju nevar noņemt ķirurģiski.

Vēl viena starojuma metode ir selektīva iekšējā staru terapija (SIRT), arī transakciju radioembolizācija (TARE) piezvanīja. Ar SIRT vēža šūnas tiek apstarotas no iekšpuses. Šeit audzēja traukos ir novietotas mazas sfēras, kas izstaro starus. Tā rezultātā vēža šūnas tiek pakļautas lielākai starojuma devai, un trauki, kas piegādā audzēju, tiek aizvērti.

Kādas ir terapijas blakusparādības?

Blakusparādības atšķiras atkarībā no terapijas. Aknu transplantācija ir saistīta ar noteiktu noraidīšanas risku. Noraidīšana lielākoties notiek pirmajā gadā pēc transplantācijas. Ir dažādas reakcijas uz noraidīšanu. Dažos gadījumos transplantāts ir jānoņem.
Visos gadījumos implantāta nomākšana mūža garumā ar medikamentiem ir nepieciešama pēc transplantācijas. Tas padara jūs uzņēmīgāku pret infekcijām. Turklāt dažādi medikamenti var izraisīt citas blakusparādības, kas dažādiem cilvēkiem atšķiras.

Veicot tranzeriālu radioembolizāciju, pastāv risks, ka staru izstarotie globusi slīd savā stāvoklī un noteiktos apstākļos nonāk citu vēdera dobuma orgānu tuvumā. Šeit tie var izraisīt ievērojamas blakusparādības, jo tie noved pie šūnu nāves.

Zāles sorafenibs, ko lieto, ja audzēju vairs nevar ķirurģiski noņemt vai ārstēt ar citām metodēm, var izraisīt caureju, izsitumus, asiņošanu un citus simptomus.

Kāda ir prognoze?

Lai varētu izteikt paziņojumu par prognozi pēc aknu vēža diagnozes, audzēja stadijas, aknu funkcijas (Pavājināta aknu darbība liecina par slimības progresējošu stadiju ar prognozes pasliktināšanos), ir jāņem vērā vispārējais veselības stāvoklis un terapeitisko pasākumu iespējamā ietekme.

Bez atbilstošas terapijas prognoze ir slikta. Tā kā slimība izraisa simptomus samērā vēlu un aknu šūnu karcinoma tiek diagnosticēta tikai vēlīnā stadijā, bieži pastāv tikai paliatīvās terapijas iespēja. Vidējie izdzīvošanas rādītāji ir tikai 6–12 mēneši.

Ja tiek mēģināts veikt ārstniecisku ārstēšanu, aknu transplantācijas 5 gadu izdzīvošanas rādītāji ir 40–70%, pēc daļējas aknu noņemšanas 20–50% un pēc audzēja lokālas noņemšanas 20–50%. Pēc aknu operācijas mirstība operācijas laikā un ne ilgāk kā 3 mēnešus pēc tam ir 10%.

Ja aknu šūnu karcinomu uzskata par ārstētu, protams, vienmēr pastāv recidīva risks (Recidīvs). Ja audzējs jau ir atradis savienojumu ar asinsvadu sistēmu un audzējs skāra abas aknu daivas, recidīva varbūtība ir diezgan augsta. Aprēķinot recidīva varbūtību, jāņem vērā arī audzēja lielums.

Tas ir veids, kā tiek diagnosticēts aknu vēzis

Papildus anamnēzei, kurā viņš jautā par sūdzības sākumu un gaitu, ārstam jāveic arī fiziska pārbaude ar palpāciju un vēdera klausīšanos. Dažreiz viņš var diagnosticēt palielinātas aknas, sabiezētu audzēju vai asinsvadu plūsmas trokšņus.

Ultraskaņas izmeklēšana bieži var padarīt ļaundabīgu audzēju redzamu un atšķirt to no cita primārā audzēja metastāzes. Ar asins analīzi un audzēja marķiera noteikšanu alfa-fetoproteīnu un CEA (Kanceroembrionālais antigēns) var novērot aknu šūnu karcinomas gaitu. Diagnozei nevajadzētu veikt biopsiju, jo pastāv audzēja izplatīšanās risks.

Vai tas ir ārstējams?

Principā aknu vēzi var izārstēt. Tāpat kā citu vēža gadījumā, atveseļošanās iespējas ir atkarīgas no vēža stadijas. Vēža agrīnās stadijas parasti var labāk ārstēt, un tāpēc tām ir ievērojami labāka prognoze. Aknu vēža gadījumā aknu funkcionēšanai ir arī liela nozīme, un tā var ierobežot ārstēšanas iespējas.

Daudzi pacienti ar aknu vēzi cieš arī no aknu cirozes. Aknu cirozes gadījumā saistaudi tiek pārveidoti tā, ka tiek traucēta aknu darbība. Ja aknu funkcija ir pārāk stingri ierobežota, operācijas ietvaros nav iespējams noņemt vēža skartos aknu audus, jo atlikušo aknu audu audi vairs nebūtu pietiekami. Cilvēks iet bojā.

Šādos gadījumos atveseļošanās iespējas samazinās, jo citām terapeitiskajām metodēm ir sliktāka prognoze nekā operācijai. Ārstēšanas iespēja ar labu prognozi šajā gadījumā būtu aknu transplantācija. Bet, ņemot vērā nelielu pārstādīšanai pieejamo orgānu skaitu, ir ilgs nogaidīšanas laiks.

Kādas jaunas procedūras nāk?

Pašlaik turpinās pētījumi par zāļu terapijas attīstību aknu vēža ārstēšanai. Ar sorafenibu, kas tika apstiprināts apmēram pirms desmit gadiem, ir sperts daudzsološs pirmais solis. Sorafenibs kavē augšanas signālus šūnās un tādējādi kavē audzēja augšanu. Tomēr sorafenibs nevar izārstēt vēzi, bet tas var ievērojami pagarināt tā kalpošanas laiku.

Tiek veikti pētījumi par citām līdzīgām zālēm, un dažas jau ir apstiprinātas ārstēšanai. Imunoterapija ar PD1 / PDL1 inhibitoriem ir vēl viens cerības avots.Šīs zāles ir paredzētas, lai palīdzētu ķermenim atpazīt un iznīcināt audzēja šūnas. Šīs zāles var arī pagarināt dzīvi. Cik efektīvi tie patiesībā ir, tas būs jānovērtē tuvāko gadu laikā.

Aknu vēža profilakse

Svarīgs profilakses pasākums ir novērst slimības, kuru rezultātā rodas hepatocelulāra karcinoma (Aknu vēzis) - piemēram, aknu ciroze, hepatīts. Ja ir problēmas ar alkoholu, atturība ir jāpanāk nekavējoties, īpaši, ja aknu ciroze jau ir pierādīta.

Lai izvairītos no viena no daudzajiem aknu iekaisumiem, vakcinācija (A hepatīts, B hepatīts) jāapsver.
Tā kā pret C hepatītu nevakcinē, jāievēro piesardzības pasākumi ar transmisijas avotiem (Aizsargāti dzimumakti, vienreizējas lietošanas šļirces heroīna atkarībai) pamanīt.

Pacientiem ar zināmu aknu cirozi vai hepatīta infekciju jāveic pārbaude ik pēc sešiem mēnešiem - ultraskaņa un audzēja marķiera noteikšana - ej pie ārsta.