Medulloblastoma

ievads

Medulloblastoma ir ļaundabīgs, embrionāls Smadzeņu audzējs no Smadzenīte, kas saskaņā ar PVO audzēju klasifikāciju des Centrālā nervu sistēma tiek klasificēta kā vissmagākā pakāpe, t.i., IV pakāpe. Neskatoties uz pakāpi, viņam ir diezgan laba prognoze. Medulloblastoma 30% gadījumu ir visizplatītākais smadzeņu audzējs bērniem un pusaudžiem.

Epidemioloģija

Smadzeņu audzēju sastopamība parasti tiek uzskatīta par 50 uz 100 000 iedzīvotāju gadā; primāro smadzeņu audzēju vidū medulloblastoma ir diezgan reti sastopams audzējs ar 5%. Neskatoties uz to, 30% gadījumu tas ir visizplatītākais smadzeņu audzējs bērniem un pusaudžiem, un jaunu gadījumu skaits ir 0,5 uz 100 000 bērnu, kas jaunāki par 15 gadiem.

Vidējais sākuma vecums ir 7 gadi, zēnus slimo 2–3 reizes biežāk nekā meitenes. Apmēram ceturtā daļa medulloblastomu rodas jaunā pieaugušā vecumā, 70% skarto cilvēku ir jaunāki par 16 gadiem un ļoti nedaudzi ir vecāki par 50 gadiem.

lokalizācija

Medulloblastoma galvenokārt atrodas smadzeņu tārpā, smadzeņu centrā. Augot lejup, tas aizvien vairāk piepilda ceturto kambara, smadzeņu dobumu, kas piepildīts ar cerebrospinālo šķidrumu (šķidrums cerebrospinalis), un nospiež uz smadzeņu aizmugurējo daļu, medulla oblongata. Tas stumj smadzeņu tārpu uz augšu un piespiež tā priekšējo daļu pret cieto smadzeņu daļu (tentoriju).

Metastāzes

Šūnas viegli atdalās no medulloblastomas un izplatās caur šķidrumu. Audzēju šūnu izplatība rada jaunus audzējus citās ķermeņa vietās. Medulloblastoma var izplatīties pa centrālo nervu sistēmu caur nervu šķidrumu (šķidrumu). Tādā veidā uz meninges vai mugurkaula kanālā var attīstīties tā sauktie meitas audzēji (metastāzes) un radīt papildu problēmas. Trešdaļai pacientu sākotnējie diagnozes gadījumos tiek atklāti šādi meitas audzēji (metastāzes). Metastāzes CSŠ rodas 15–40% gadījumu, metastāzes ārpus nervu sistēmas (extraneural) ir diezgan reti sastopamas medulloblastomas gadījumā, bet 4% galvenokārt rodas kaulos un limfmezglos, bet arī aknās un plaušās.

Izskats

Medulloblastoma parasti ir neskaidrs, mīksts audzējs ar pelēcīgi baltu griezuma virsmu, bet reizēm var būt arī asi norobežots un rupjš. Lielākiem audzējiem ir centrālās zonas, kurās faktiski aktīvās šūnas mirst (nekroze).

Mikroskopiski klasiskā medulloblastoma sastāv no blīvi iesaiņotām šūnām ar apaļiem līdz ovāliem, stipri noturīgiem (hiperhromatiskiem) kodoliem, ko ieskauj mazs citoplazma. Dažreiz tiek sajauktas arī apaļas šūnas ar mazāk noturīgiem šūnu kodoliem. Mazāk nekā trešdaļā gadījumu tiek atrastas tipiskas pseidognetes, ko sauc par Homēra-Wright rozetēm. Tās sastāv no audzēja šūnām, kas izkārtotas gredzenā ap citoplazmas centru, kurā šūnu kodoli atrodas malā (perifēriski). Daudzas no šūnām arī atrodas šūnu kodola dalīšanās (mitozes) procesā vai vienkārši mirst (apoptoze).

Klasifikācija

Pasaules Veselības organizācija (PVO) ir izstrādājusi klasifikāciju, kurā klasificēti smadzeņu audzēji. Nošķir 1. līdz 4. pakāpi. Klasifikācijas pamatā galvenokārt ir audzēja augšanas izturēšanās:

• 1. pakāpes audzēji aug lēni un lielākoties ir labdabīgi.
• 2. pakāpes audzēji pārsvarā ir labdabīgi, taču daži no tiem jau sastāv no ļaundabīgām šūnām un var arī izplatīties tālāk, tāpēc 2. pakāpes audzēji joprojām ir labdabīgi audzēji ar tendenci deģenerēties.
• Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas (PVO) audzēju klasifikāciju 3. pakāpes audzēji ir ļaundabīgi smadzeņu audzēji. Kaut arī 3. pakāpes audzēji jau ir ļaundabīgi, tie aug nedaudz lēnāk nekā 4. pakāpes audzēji.
• 4. pakāpes audzējiem ir raksturīga ārkārtīgi strauja augšana

Pēc definīcijas medulloblastoma vienmēr ir 4. pakāpes audzējs, jo tas ir ļaundabīgs, ātri izplatās un, ja to neārstē, ātri noved pie nāves.

cēloņi

Medulloblastoma ir viens no embriju audzējiem (primitīvi neiroektodermālie audzēji), tāpēc tā attīstās no embrionālām, nenobriedušām šūnām. Šūnu deģenerācijas cēloņi joprojām nav pilnībā izskaidroti. Vairumā gadījumu audzējs attīstās spontāni.

Ģenētisko faktoru loma smadzeņu audzēju attīstībā pēdējos gados kļūst arvien nozīmīgāka, pat ja tie nav nozīmīgi lielākajai daļai smadzeņu audzēju. Medulloblastomās bieži tiek aprakstītas izmaiņas 17. hromosomas garā rokā (q grupā). Šajā hromosomā atrodas p53 audzēja nomācēja gēns, kas kodē p53 olbaltumvielu. p53 kontrolē šūnu ciklu, un olbaltumvielu izmaiņas (mutācijas) noved pie ļaundabīgu audzēju augšanas (progresēšanas). Bet arī citi gēni ietekmē sarežģīto audzēja attīstības procesu.

Smadzeņu audzējos arvien vairāk attīstās arī augšanas faktori un augšanas faktoru receptori, kas noved pie ārkārtīgi strauja audzēju augšanas.

Simptomi

Biežākie sākotnējie simptomi ir galvassāpes un slikta dūša Vemtko izraisa paaugstināts spiediens galvaskausā (intrakraniālais) un smadzeņu ūdens plūsmas traucējumi (cerebrospinālā šķidruma cirkulācija). Turklāt šķidruma plūsmas aizsprostojums noved pie pietūkuma abās pusēs (tūska) redzes nerva izejas punkts (Sastrēguma papilla) un tādējādi ievērojams redzes pasliktināšanās līdz 6 vai 7 Diopters Tā kā bērna galvaskauss šajā vecumā joprojām var paplašināties, vispārējā galvaskausa spiediena simptomi parādās salīdzinoši vēlu. Kad iestājas pastāvīgas galvassāpes, audzējs parasti jau ir sasniedzis lielu daļu. Pie sākotnējiem simptomiem pieder arī gaitas traucējumi (Ataksija), kuru bērni cenšas līdzsvarot, atbalstot tos ar rokām un uzmanīgi stāvot un ejot ar atdalītām kājām. Viņi bieži tur galvas ierobežotā stāvoklī, kas ir nedaudz slīpi uz priekšu. Citi tipiski simptomi ir reibonis, redzes dubultošanās, paralīzes pazīmes, sejas nejutīgums un sejas muskuļu paralīze (sejas paralīze) sejas nerva (sejas nerva) funkcionālā traucējuma dēļ.

Laikā, kad parādās simptomi (klīniskā izpausme), metastāzes jau ir 50% pacientu.

Papildinformāciju varat atrast zem mūsu tēmas: Smadzeņu audzēja pazīmes.

diagnoze

Diagnozējot medulloblastomu, tāpat kā visiem smadzeņu audzējiem, papildus medicīniskajai pārbaudei attēlveidošanas procedūras ir īpaši svarīgas.

Iekš Datortomogrāfija (CT) Medulloblastomas parādās kā masas ar palielinātu optisko blīvumu (hiperdenci), kas iekļūst ceturtajā kambara. Optisko blīvumu var vēl vairāk palielināt, ievadot kontrastvielu - vielu, kas palielina attēla kontrastu, lai audzēju varētu atpazīt vēl labāk. Medulloblastomas sastāv no cietiem audzēja audiem ar neregulāru nekrozi.

Iekš Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas (MRI) Medulloblastomu var parādīt vēl labāk: Gareniskajā skatā (T1 attēls) medulloblastomai ir samazināts optiskais blīvums (hipotensīvs), šķērsvirzienā - palielināts optiskais blīvums (hipodense). To ir viegli atšķirt no smadzenītēm. Skaidra kontrastvielas uzņemšana ir raksturīga medulloblastomām un parāda smadzeņu stumbra audzēja apmēru labāk nekā CT. MRI var izmantot arī metastāžu noteikšanai šķidrumā vai kambaros. Lai parādītu metastāzes mugurkaula kanālā (mugurkaula metastāzes), nepieciešami augstas izšķirtspējas, augsta kontrasta MRI attēli.

Turklāt pacienta CSF izmeklē audzēja šūnas (CSF citoloģija). Alkoholu iegūst, veicot šķidruma punkciju, kurā šķidrumu izņem no šķidruma telpas. Visizplatītākais CSF ieguves veids ir Jostas punkcijakas tiek ņemts no mugurkaula apakšējā kanāla. Audzēja šūnu noteikšana ir saistīta ar nelabvēlīgu prognozi, bet neko nesaka par mugurkaula kanāla metastāžu apmēru. CSF citoloģija ir svarīga embriju audzēju, piemēram, medulloblastomu, ependimomu vai pinealomu, diferenciāldiagnozē, ja audzēja veidu nevar ticami diagnosticēt, izmantojot attēlveidošanas paņēmienus.

Diferenciālā diagnoze

Medulloblastomas ir jānošķir no līdzīgiem sīkšūnu embriju audzējiem, piemēram, neiroblastomām, ependimoblastomām, pinealomām un limfas audu audzējiem (limfomas).

terapija

Terapija sastāv no radikālākās audzēja ķirurģiskas noņemšanas un sekojošas apstarošanas ar lielām devām ar 40 pelēkumiem ar tiešu aizmugures fossa un visa šķidruma telpas (neiroass) apstarošanu. Ne katrs audzējs labi reaģē uz starojumu. Medulloblastomas tomēr ir pret radiāciju jutīgi audzēji. Tas nozīmē, ka audzēja šūnas tiek efektīvi nogalinātas ar radiācijas palīdzību. Tā kā smadzeņu audzēji bieži infiltrējas apkārtējos nervu audos, operācijas laikā tos parasti nevar pilnībā noņemt. Atlikušās audzēja šūnas tiek nogalinātas tikai ar apstarošanu. Tāpēc starojuma dēļ pacienta prognoze ievērojami uzlabojas. Tā kā medulloblastoma bieži veido meitas pūtītes visā centrālajā nervu sistēmā, parasti tiek nolemts smadzenes un muguras smadzenes apstarot lielā platībā. Tā kā medulloblastomas ir ļoti jutīgas pret radiāciju, izārstēt var vairāk nekā 50% gadījumu.

Pēcoperācijas starojuma kombinācija ar ķīmijterapiju deva pozitīvus rezultātus attiecībā uz atkārtošanās biežumu un izdzīvošanas rādītājiem, un var būt pat ārstnieciska. Ķīmijterapijā tiek lietoti līdzekļi, kas kavē šūnu dalīšanos (citostatiskas vielas) no slāpekļa urīnvielas grupas, piemēram, CCNU, bet arī vinkristīns un cisplatīns. Bērniem līdz 3 gadu vecumam ķīmijterapija var aizkavēt starojuma laiku un dažos gadījumos pat aizstāt starojumu

profilakse

Tā kā glioblastomu attīstības riska faktori un izraisītāji lielākoties nav zināmi, profilakses ieteikumu nav. Kopumā ieteicams izvairīties no nevajadzīga starojuma (īpaši bērniem) un kontakta ar vēzi izraisošām ķīmiskām vielām un piesārņotājiem, pat ja vides faktoriem ir tikai pakārtota loma. Smadzeņu audzēji spēlēt.

prognoze

Pacientiem ar pilnīgu audzēja rezekciju, bez CSF metastāzēm un CSF audzēja šūnām (negatīva CSF citoloģija), kuriem pēcoperācijas laikā ir veikta kombinēta staru terapija un ķīmijterapija, ir salīdzinoši laba prognoze, neskatoties uz lielo medulloblastomu ļaundabīgumu. Tomēr bieži ir audzēja atkārtošanās vai augšana (recidīvs).

Medulloblastomām, kas izpaužas tikai pieaugušā vecumā, ir labāka prognoze un metastāzes notiek retāk.

Ja to neārstē, izdzīvošanas laiks ir īss.

Kāds ir atkārtošanās līmenis?

Recidīvs ir audzēja atkārtošanās pēc sākotnēji veiksmīgas ārstēšanas. Lai gan audzējs tika pilnībā iznīcināts ar operācijas, staru un ķīmijterapijas palīdzību, atsevišķas audzēja šūnas var izdzīvot un atkal augt. Ja audzējs atkal parādās tajā pašā vietā, to sauc par lokālu atkārtošanos. Aptuveni trešdaļa bērnu cieš šo likteni. Īpaši maziem bērniem, kuru audzēji jau bija izveidojuši meitas audzējus, kad tika noteikta diagnoze, ir ļoti augsts atkārtošanās līmenis. Vecākiem bērniem (vecākiem par 4 gadiem) bez metastāzēm ir zems atkārtošanās biežums, tāpēc labāka prognoze.

Recidīvs parasti notiek pirmo divu gadu laikā pēc sākotnējās terapijas. Divu gadu izdzīvošanas rādītāji ir vidēji 70%, piecu gadu izdzīvošanas rādītāji ir aptuveni 50–70%, desmit gadu izdzīvošanas rādītāji ir 50% un pat pēc 10 gadiem aptuveni trešdaļai pacientu joprojām nav atkārtošanās.

Kopsavilkums

Medulloblastomas strauji aug, bērnībā un pusaudža gados veidojas ļaundabīgi audzēji, kas rodas no smadzeņu tārpa un var metastēties CSF telpā. Simptomi ir vemšana, ataksija ar tendenci kristies un sastrēguma papillas ar redzes zudumu. Diagnozei tiek izmantoti CT un MRI. Terapija sastāv no pilnīgākās audzēja ķirurģiskas noņemšanas (pilnīgas rezekcijas), staru terapijas un ķīmijterapijas. Visas centrālās nervu sistēmas operācija un sekojoša apstarošana noved pie salīdzinoši labvēlīgas prognozes.