Gūžas locītavas bursīts

Sinonīmi

Bursīts

Vispārīgi

Termins "bursīts" attiecas uz slimību, kurā iekaisuma procesi notiek vienā vai vairākās locītavu bursās.

Bursītu galvenokārt izraisa ievainojumi, infekcijas vai pastāvīgs audu kairinājums.
Bursae ir katra īstā locītavas sastāvdaļa. Parasti tās atrodas starp divām fiksētām savienojuma daļām, kuras var pārvietot viena pret otru.
Gūžas gadījumā bursa atrodas starp augšstilba kaula galvu (augšstilba kaula galvu) un gūžas kaula ligzdu.

Lasiet vairāk par tēmu: Bursīts

Bursa funkcija ir vienmērīgi sadalīt spiedienu, ko rada atsevišķas locītavu struktūras, un atvieglot skrimšļa un kaula slīdēšanu vienam pret otru. Bursa ir ar vienu membrāna izklāta un pārklāta ar izturīgu kapsula ieskauj. Bursas kapsula ir daļēji caurlaidīga. Tādā veidā barības vielas no asinsrites var caur kapsulu iekļūt bursā un nodrošināt tās piegādi. Bursīts ir īpaši izplatīts Elkoņa vai ceļa locītava ieslēgts No otras puses, gūžas bursīta attīstība ir salīdzinoši reti sastopama.

Ietekmētie pacienti agrīnā stadijā pamana sāpes gūžas locītavā un cirkšņa zonā, ja gūžas locītavā ir bursīts. Sāpes, ko izraisa iekaisuma procesi, var sajust lokalizēti gūžas rajonā vai izstarot muguras lejasdaļā un augšstilbos. Turklāt stresa gadījumā bursīta simptomi uz gūžas parasti ievērojami palielinās.

Definīcija / ievads

Gūžas locītavas bursīta klīniskais attēls ir iepriekšminētā iekaisums liels rites pilskalns guļus tā sauktais Bursa. Šī ir anatomiska struktūra, kas stiepjas pāri Ciskas kauls melo.
Ķermenī ir daudz vietu, kur var atrast šo bursu. Bursa ir maiss, kas piepildīts ar šķidrumu, kas ir tuvu Locītavas notiek tur, kur ir vislielākā spiediena slodze. Šajos punktos bursa nodrošina, ka citu struktūru radītais mehāniskais spiediens un berze, kas tur dabiski rodas kustības rezultātā, netiek tieši pārnesti uz balsta un kustību aparāta sistēmu, bet to nedaudz samazina bursa.
Paaugstinātā mehāniskā sprieguma dēļ šajās zonās tas notiek arī biežāk Bursīts. Ja šāds iekaisums skar bursu virs augšstilba kaula pilskalna rajonā, to medicīniski sauc Trochanteric bursīts izraudzīts.
Īpaša gūžas bursa iezīme ir tā, ka tie atrodas tiešā tuvumā Smagi izmantoto muskuļu ievietojumi Var būt atrasts. Gūžas muskuļi, kas dažos sporta veidos ir stipri pakļauti stresam, var kairināt bursu un attīstīt bursīta klīnisko ainu.

Iecelšana pie gūžas speciālista?

Es labprāt jums ieteiktu!

Kas es esmu?
Mani sauc dr. Nikolā Gumperts. Esmu ortopēdijas speciāliste un dibinātāja.
Par manu darbu regulāri ziņo dažādas televīzijas programmas un drukāti mediji. HR televīzijā mani var redzēt ik pēc 6 nedēļām tiešraidē kanālā “Hallo Hessen”.
Bet tagad ir pietiekami norādīts ;-)

Gūžas locītava ir viena no locītavām, kas ir pakļauta vislielākajam stresam.
Tādēļ gūžas (piemēram, gūžas artrozes, gūžas locītavas ievainojuma utt.) Ārstēšanai nepieciešama liela pieredze.
Es ārstēju visas gūžas locītavas slimības, koncentrējoties uz konservatīvām metodēm.
Jebkuras ārstēšanas mērķis ir ārstēšana bez operācijas.
Kurā terapijā ilgtermiņā tiek sasniegti vislabākie rezultāti, var noteikt tikai pēc visas informācijas apskatīšanas (Pārbaude, rentgena, ultraskaņas, MRI utt.) jānovērtē.

Jūs varat mani atrast:

• Lumedis - jūsu ortopēdiskais ķirurgs
  Kaiserstrasse 14
  60311 Frankfurte pie Mainas

Tieši uz tiešsaistes tikšanās kārtību
Diemžēl pagaidām ir iespējams norunāt tikšanos tikai ar privātiem veselības apdrošinātājiem. Es ceru uz jūsu sapratni!
Sīkāku informāciju par sevi var atrast Dr. Nikolā Gumperts

cēloņi

Daļēji caurlaidīgā bursa kapsula galvenokārt nodrošina tādu barības vielu piegādi, kuras var izkliedēties no asinsrites bursā. Tomēr var arī mazāk aizzīmogotās bursa kapsulas daļas Patogēni iekļūt un veicināt iekaisuma procesu attīstību bursā.
Parasti patogēni, kas izraisa gūžas bursītu, rodas infekcijas fokusā, kas atrodas citur ķermenī. Pacientiem, kuriem ir ierobežota pieeja imūnsistēma cieš vai nav infekciju, kas tiek ārstēti ātri un mērķtiecīgi, šie patogēni var izplatīties tālāk.
Īpaši vīrusu un baktēriju patogēni var viegli iekļūt asins cirkulācija un apmesties citā ķermeņa daļā. Šādi izraisošie patogēni tiek nogādāti arī gūžas zonā un caur mazākajiem audu defektiem var iekļūt bursā. Šie patogēni var apmesties un vairoties bursā un sākt iekaisuma procesus. Tā rezultātā a Bursīts uz gūžas.

Parasti šāda bursīta klātbūtni uz gūžas vispirms pamana skartais pacients. Sakarā ar dziļo bursas stāvokli uz gūžas, tipiskas iekaisuma pazīmes (piemēram, apsārtumu un pietūkumu) diez vai var novērot uz ķermeņa virsmas. Vēl viens bursīta cēlonis ir pastāvīgs Spiediena pārslodze skartajā locītavā. Tiešais iemesls šajā kontekstā ir pastāvīgas un / vai atkārtotas kustības. Jo īpaši tāpēc sportists (piemēram, distanču slēpotāji), kurus ietekmē iekaisuma procesi bursas apvidū.

Turklāt ārējie ievainojumi var izraisīt gūžas bursītu.Šajā kontekstā tiek nošķirtas divas dažādas formas:

• tieša vardarbība (piemēram, gūžas trieciens) var izraisīt bursa piepildīšanos ar asinīm un iekaisumu
• caur atklātu ievainojumu gūžas rajonā baktēriju patogēni var iekļūt locītavā un izraisīt bursītu gūžā.

Skriešana un gūžas bursīts

A īpaši augsts risks, Salīdzinot ar pārējiem iedzīvotājiem, skrējējiem un skrējējiem amatieriem attīstās gūžas bursīts. Tie bieži dod gūžas locītavām sirdsapziņu Pārslodze vai nepareiza iekraušana kas var izraisīt bursītu. Bursa kalpo kā sava veida buferšķīdums, kuram vajadzētu vienmērīgi sadalīt spiedienu, kas iedarbojas uz locītavu, un tur valdošo berzi uz cīpslām, kauliem, muskuļiem un ādu. Mērķis ir aizsargāt locītavu aparātu un nodrošināt vienmērīgu kustību. Bursītu parasti izraisa nelieli ievainojumi vai pārmērīgs spiediens uz bursu. Turklāt ar skrējējiem tas bieži ir Apdraudēta Ahileja cīpsla bursa bursīta gadījumā, jo augsti spēki iedarbojas uz pēdu, kad tā ripo un izstumj.

Lasiet vairāk par šo tēmu vietnē: Gūžas locītavas sāpes skriešanas laikā vai pēc tās - kas man ir?

Simptomi

Pacientiem, kuri cieš no bursīta, slimības sākumā parasti ir maz simptomu.
Dažreiz skartie pacienti ziņo par dedzinošu vai nedaudz berzējošu sajūtu. Ja gūžas locītavu, ko skāris bursīts, turpina stresēt, simptomi parasti strauji palielinās.

Tipiski gūžas bursīta simptomi ir Spēks Sāpes kuras galvenokārt izraisa spiediena slodzes.
Turklāt skartās gūžas rajonā, īpaši ar izteiktiem slimības procesiem, ir skaidrs sasilšana pamanāms uz ādas virsmas.
Redzams Apsārtums Gūžas locītavas bursīta gadījumā vairumā gadījumu tie parādās ļoti vēlu. Iemesls tam ir fakts, ka Gūžas locītava atrodas ļoti dziļi, un tos sedz spēcīgi muskuļu slāņi un zemādas tauki.
Turklāt ir arī Pietūkums gūžas bursīta klātbūtnē pamanāms diezgan vēlu. Tomēr, ja skartās gūžas rajonā ir šķidruma aizturi, parasti attīstās nozīmīgi pietūkumi.
Tā kā iekaisuma procesu dēļ palielinās bursa tilpums, kļūst arī normāls Kustības diapazons gūžas locītavas ir skaidri ierobežotas. Pirmām kārtām lielākajai daļai pacientu iekaisušās gūžas spēja izstiepties un pagriezties ir agrīnā stadijā. Dažos gadījumos gūžas bursīts pat izplatās uz apkārtējiem audiem. Tas var izraisīt ievērojamu blakus esošo ekstremitāšu apsārtumu.
Turklāt, ja slimība īpaši labi progresē, to var izraisīt izteikti vispārēji simptomi. Skartie pacienti bieži palielinās nogurums, Izsīkums un drudzis. Tā kā gūžas bursīts bieži ir bakteriāla infekcija, tas var izraisīt arī reģionālu pietūkumu Limfmezgli nāc.

Vai tas ir bīstami?

Lielākā daļa bursīta ir sterila, kas nozīmē, ka to neizraisīja patogēnu, piemēram, baktēriju vai vīrusu, iebrukums, bet gan tā pamatā ir nepareiza vai pārmērīga locītavas nospiešana. Tie ir nekaitīgi un dažu nedēļu laikā pilnībā sadzīst ar locītavas aizsardzību un uz simptomiem balstītu terapiju. Ieteicami pretsāpju līdzekļi un locītavas atdzesēšana.

Trochanteric bursītu var izraisīt arī patogēni mikrobi, kas vai nu caur asinsriti ir mazgāti no citas ķermeņa daļas, vai arī caur atklātu ievainojumu ir iekļuvuši locītavā no ārpuses. Tā kā bursas kapsula nav īpaši saspringta, patogēnam nav grūti to pārvarēt un izraisīt iekaisumu. Šajā gadījumā papildus locītavas atvieglošanai un atdzišanai ir nepieciešama patogēniem pielāgota zāļu terapija eliminācijai, lai izraisītu dziedināšanu. Ja šo iekaisuma formu neatklāj vai neārstē atbilstoši, hronizācijas risks ievērojami palielinās, kā rezultātā veidojas saaugumi un ierobežota kustīgums.

Kopumā adekvāta terapija noved pie dziedināšanas bez sekām, tāpēc gūžas bursīts tiek klasificēts kā diezgan nekaitīgs.

Papildinformāciju varat atrast vietnē: Cik ilgi varēja turpināties mans bursīts?

diagnoze

Ja pacients cieš no stresa izraisītām gūžas sāpēm, steidzami jākonsultējas ar speciālistu.
Gūžas locītavas bursīta diagnoze parasti notiek vairākos posmos. Sākumā jāveic plaša ārsta un pacienta diskusija (anamnēze). Šīs sarunas laikā skartajam pacientam pēc iespējas detalizētāk jāapraksta uztvertās sūdzības.

Turklāt jāveic plaša fiziskā pārbaude, kurā jāreģistrē gan sāpīgais gūžas locītava, gan limfmezglu stāvoklis.
Papildus traucētās gūžas locītavas pārbaudei jāpārbauda arī veselīgā locītava. Tas ir vienīgais veids, kā veikt abu gurnu salīdzinošo novērtējumu.
Ja ir aizdomas par gūžas bursītu, vispirms tiek pārbaudītas abas puses, lai noteiktu temperatūras atšķirības. Turklāt iekaisušās locītavas palpēšana var izraisīt spiediena sāpes.

Pēc fiziskās pārbaudes, kurā novērtē arī skartās gūžas kustības amplitūdu, parasti tiek ņemts asins paraugs, kam seko asins paraugu laboratoriskā pārbaude. Gūžas locītavas bursīta gadījumā daži parametri ir ievērojami palielināti (piemēram, C-reaktīvais proteīns, leikocīti).
Tomēr bursīts var būt arī tad, ja iekaisuma parametri asins paraugā uzrāda pilnīgi normālas vērtības.
Šādos gadījumos tas ir pārslodzes izraisīts bursīts. Pēc tam var veikt skartās gūžas ultraskaņu. Izmantojot šo attēlveidošanas procedūru, gūžas bursu var padarīt redzamu, atklāt iekaisuma procesus un atmaskot to iespējamo cēloni.

Gūžas locītavas MRI reti var būt noderīga. MRI īpaši labi parāda gūžas mīkstas daļas.Kā blakusparādību gūžas MRI var izmantot arī, lai novērtētu iekaisumu un skrimšļa bojājumus.

terapija

Bursīts gūžas rajonā vairumā gadījumu pilnībā dziedē dažu nedēļu laikā bez medicīniskas iejaukšanās.
Ietekmētie pacienti dziedināšanas posmā var veikt sāpju mazinošus pasākumus. Galvenokārt piesakoties dzesēšanas ziedes vai Želejas labi ārstējiet gūžas locītavas bursīta sāpes.
Turklāt ar gūžas palīdzību var panākt gūžu rūpīgu atdzesēšanu Dzesēšanas spilventiņi attiecīgi. Tos nekad nedrīkst novietot tieši uz ādas virsmas (apsaldēšanās risks).
Tā kā tas ir iekaisums, vajadzētu sasilšanas pasākumi absolūti izvairījās kļūt. Tas stimulētu iekaisuma procesus un pasliktinātu simptomus.
Lai pozitīvi ietekmētu dziedināšanas procesu, skarto gūžas locītavu var ārstēt ar Asociācija vai viens dzelzceļš būt imobilizētam. Tomēr skartā gūža pilnībā jāaizsargā tikai īsu laika periodu. Iemesls tam ir risks, ka gūžas locītavas pārāk ilga laika imobilizācija var izraisīt pastāvīgus kustības ierobežojumus. Šī iemesla dēļ, ja gūžā ir bursīts, pēc īsas atpūtas fāzes skarto locītavu ieteicams pārvietot lēnām un bez liela stresa. Šajā sakarā regulāra a Fizioterapija palīdz pozitīvi ietekmēt bursīta dziedināšanas procesu.
Ja bursīts izraisa stipras sāpes gūžā, var izmantot pretsāpju līdzekļus (Pretsāpju līdzekļi) ņemt. Galvenokārt zāles, kurām ir aktīvā viela Ibuprofēns ir īpaši piemēroti gūžas bursīta ārstēšanai. Iemesls tam ir fakts, ka aktīvajai sastāvdaļai ibuprofēnam papildus sāpju mazinošajām īpašībām var būt arī pretiekaisuma iedarbība.

Teipēšana gūžas bursīta gadījumā

Gūžas locītavas bursīta gadījumā ir iespējams izmantot gūžas locītavu Kinesio lentes uz lentes. Norādījumus par to var atrast dažādās lapās no dažādiem lentu piegādātājiem. Mērķis ir iegūt arī gūžas locītavu stabilizēt un vienmērīgi sadalīt darbojošos spēkus muskuļos un cīpslās. Tā tam vajadzētu būt Locītavas tiek atvieglotas un tiek atbalstīta bursīta sadzīšana kļūt.

Teipošana tomēr nav patstāvīga terapija, bet gan tā ir jāizmanto atbalsta pasākums konservatīvā terapija.

Lente būs bez vilciena piestiprināts pie augšstilba sānu. Tas ir par a Y-lente. Lente pirms tās uzlikšanas ir nedaudz izstiepta. Viens gals ir novietots virs lielākā trochantera, kurš vislabāk ir palpēts ar instrukcijām. Tad jūs saliekt kāju atvieglinātā stāvoklī uz sāniem un bez spriedzes pielīmē otro Y formas gala daļu kokcika virzienā. Tagad brīvi izstiepiet kāju un pielīmējiet Y-lentes garo galu augšstilba ārējai pusei, arī nevelkot.

operācija

Pie a progresējošs bursīts parasti ir operācija vienīgais veidslai apturētu iekaisumu un izvairītos no hroniskām gūžas sāpēm. Arī vienu baktēriju locītavu infekcija ir iemesls ķirurģiskai ārstēšanai, jo tas var apdraudēt locītavas dzīvotspēju. Bursīta gadījumā, neskatoties uz visiem konservatīvajiem pasākumiem nedziedē un neatgriežas, tiek veikta ķirurģiska procedūra iekaisusi bursa tiek noņemta. Šī iejaukšanās ir pazīstama kā Bursektomija. Bakteriālas infekcijas gadījumā a antibiotika ievada pret dīgli. Tomēr baktēriju infekcijas retāk izraisa gūžas locītavas bursītu un parasti rodas pacientiem ar noteiktu riska profilu, piemēram, pēc operācijas vai ja imūnsistēma ir vāja.

prognoze

Vairumā gadījumu gūžas locītavas bursīts dziedē, aizsargājot locītavu un zāļu terapiju pēc dažiem Dienas vai nedēļas pilnīgi izslēgts. Var pieņemt labu dziedināšanas procesu, it īpaši, ja iekaisuma cēlonis bija locītavas pārspīlēšana.

Ja iekaisums un līdz ar to diskomforts rodas pēc operācijas vai ir aizdomas par baktēriju rašanos, prognoze ir nedaudz sliktāka. Šajos gadījumos ir iespējams, ka a hronisks iekaisums Izstrādāts, un tikai operācija var izraisīt izārstēšanu. Šajos gadījumos komplikācijas ir kā Nervu bojājumi, infekcijas vai ierobežota mobilitāte no skartās locītavas daudz biežāk.

Gūžas locītavas bursīta ilgums

Gūžas locītavas bursīts gan akūta, gan hroniska gaita demonstrēt. Akūts iekaisums parasti parādās pēc nelielas traumas vai locītavas pārmērīgas lietošanas. Ar piesardzību un pretiekaisuma līdzekļiem ar Ibuprofēns vai Diklofenaks Šāds iekaisums parasti izzūd nedēļas laikā.

Pie a ilgāks ilgums vai ļoti stipras sāpeskuriem neuzlabojas pat atpūta un sāpju zāles, jākonsultējas ar ārstu. Hroniski kursi var intervāli bez simptomiem demonstrēt vai sāpes visā cēlonis. Šeit ir daudz vairākas nedēļas līdz mēneši iespējams. Tad operācija parasti ir nepieciešama, ja visi konservatīvie pasākumi nepalīdz.

biežums

Balstoties uz datu trūkumu, nevar precīzi noteikt, cik bieži rodas trochanteric bursīts. Var pieņemt, ka bursa iekaisums salīdzinoši bieži notiek, un tikai neliela daļa skarto cilvēku apmeklē ārstu.
Trochanteric bursīts visbiežāk skar cilvēkus, kuriem ir iekaisums skartās locītavas pārmērīgas lietošanas dēļ. Piemēram, riska grupas Konkurences sportists, bet arī Profesiju grupas ar paaugstinātu fizisko stresu. Pat cilvēki, kas piedalās a reimatoīdā locītavu slimība biežāk cieš no trochanteric bursīta.

Gūžas vingrinājums un bursīts

A Bursīts gūžas var sporta laikā veicot pārmērīgu vai nepareizu vingrinājumu rašanās. No otras puses, regulāra un pietiekama fiziskā slodze ir svarīga, lai stiprinātu muskuļus un locītavu aparātu, kas savukārt palīdzvar novērst sasitumus un locītavu nodilumu.

Ir kopīgas skrējējs skāris bursīts uz gūžas, tur augsti spēki un daudz spiediena iedarbojas uz gūžas locītavu. Pie a pastāvīga pārslodze, atpūtas periodu trūkums un trūkst stiept, tāpēc tas var ātri izraisīt bursītu. To var novērst, uzņemot pietiekamus atpūtas periodus un treniņa laikā nostiprinot muskuļus un locītavas.

Pēc iepriekšējā bursīta gūžā, var vieglie stiepšanās vingrinājumi palīdzēt atbalstīt dziedināšanu. Tomēr iekaisuma fāzē jāizvairās no plašas vingrinājumu programmas. Pēc tam savienojums ir jāsaudzē. Tiek ieteikti kopīgi draudzīgi sporta veidi piemēram, peldēšana, riteņbraukšana un nūjošana. Pilates un ūdens aerobika ir arī ļoti piemēroti, lai uzturētu piemērotību, vienlaikus maigi izturoties pret locītavām.

profilakse

Viens no galvenajiem gūžas bursīta cēloņiem ir tas pārmērīga mehāniskā slodze no attiecīgā savienojuma. Šī iemesla dēļ, ja ir noticis bursīts, a precīza pašanalīze notiek atkarībā no locītavas individuālās slodzes.
Piemēram, ja neilgi pirms iekaisuma tika sākts jauns sporta veids vai citas fiziskas aktivitātes varētu būt iekaisuma cēlonis, no šīm darbībām vajadzētu izvairīties vai samazināt stresu. Fiziskais eksāmens uz vienu Ortopēdijas speciālists var būt noderīga arī tāpēc, ka šī Kāju mērīšana var izpildīt līdz dažāda garuma kājas spēt izslēgt, iespējams, kā iespējamo cēloni. Var būt arī a Ritošā analīze sniedz norādi, kāpēc bursa inficējās. Īpaši ar bērniem Ortopēdiskajai pārbaudei ir jēga, jo muskuļu un skeleta sistēmas traucējumi jaunībā bieži var parādīties trochanteriskā bursīta gadījumā.

Piemēram, ja fiziskā pārbaude atklāj kāju garuma atšķirības, a inkrustācija tiek novērsta problēma un bursīta attīstības cēlonis. Ir svarīgi, lai pie pirmajām bursa iekaisuma pazīmēm, a Skartās locītavas aizsardzība notiek.

Nav tādu zāļu profilakses, kas novērš trochanteriskā bursīta rašanos. Zāles var mazināt simptomus un cīnīties ar esošo iekaisumu, taču tās ir bezjēdzīgas kā profilakses līdzeklis pret turpmāku iekaisumu, jo tās neārstē problēmas cēloni, bet tikai slimības simptomus.

Stiepšanās vingrinājumi gūžas bursīta profilaksei

Lai novērstu bursītu gūžā, ir Ļoti ieteicams veikt stiepšanās vingrinājumus. Pat pēc gūžas bursīta sadzīšanas stiepšanās vingrinājumi var palīdzēt aizvērt gūžas locītavu stabilizēt un tādējādi novērst nepareizu vai pārmērīgu bursa pārspiešanu (bursa synovialis). Maigi posmi var būt arī viens Fiziskās terapijas papildinājums pārstāv nelielu bursītu.

Tomēr iekaisuma fāzē tie jāveic tikai ārsta vai fizioterapeita vadībā. Īpaši skrējējiem Pirms profilakses ieteicams veikt dažus stiepšanās vingrinājumus.

Zemāk ir daži Vingrinājumu paraugi uzskaitīti:

1. Vingrinājums: Gūžas locītavas izstiepšana: Stāviet stāvus stingrā stāvoklī Tagad pievelciet vienu papēdi pie sēžamvietas un turiet to tur ar roku tajā pašā pusē. Pārliecinieties, ka jums ir stingrs vēders, un virziet iegurni uz priekšu, līdz jūtaties kā stiept. Turiet šo pozīciju 30 sekundes. Tagad nomainiet kāju. Pārliecinieties, ka papēdis nepieskaras jūsu sēžamvietai.
2. Vingrinājums: Gurnu izliekumu un augšstilbu izstiepšana: Iedomājieties platu soli. Atbalstiet sevi ar abām plaukstām uz priekšējās kājas un turiet rumpi taisni. Neveidojiet dobu muguru. Esiet piesardzīgs un negrieziet iegurni. Tagad spiediet iegurni uz priekšu, līdz jūtaties kā stiept, un turiet pozīciju vismaz 30 sekundes. Tagad mainiet puses.
3. Vingrinājums: glutes izstiepšana: Guļus uz muguras. Saliekt labo kāju. Ar labo roku turiet labo ceļgalu. Ar kreiso roku tu satver labo labo apakšstilbu. Tagad pavelciet kāju pret kreiso plecu tā, lai jūtaties kā izstiepts. Pārliecinieties, ka nejūtat nekādu slodzi uz ceļa. Turiet pozīciju 30 sekundes. Tagad mainiet puses.