Aortas dissekcija

definīcija

Ar terminu aortas dissekcija (sin. Aneurysm dissecans aortae) apzīmē sadalīšanu (Dissekcija) galvenās artērijas sienas slāņi (aorta). Parasti sienas iekšējais slānis pēkšņi plīst (Tunica intima) un rezultātā asiņošana starp sienas slāņiem (aortu, tāpat kā jebkuru artēriju, veido trīs sienas slāņi Tunica intima, Tunica media un Tunica adventitia būvēts no iekšpuses uz āru).

Caur plaisu Tunica intima Asinis izplūst no galvenās artērijas lūmena caur augstu spiedienu traukā starp sienas slāņiem, kur tas rada jaunu atstarpi (viltus lūmenu) starp intimu un adventitiju. Atkarībā no tā, cik augsts asinsspiediens ir galvenajā artērijā un cik tas ir izturīgs Plašsaziņas līdzekļi sadalīšana var ilgt tikai dažus milimetrus vai visu aortas garumu. Vairumā gadījumu tā ir krūšu kurvja aorta (guļus krūtīs), visbiežāk tieši virs aortas vārsta augšējā aortas daļā (augošā aorta).

Klīnikā aortas dissekcija tiek sadalīta A un B tipos, kas tiks aplūkoti turpmāk. Turklāt tiek nošķirta akūta un hroniska dissekcija. Hroniska dissekcija notiek, ja simptomi ir bijuši vairāk nekā divas nedēļas pēc akūta notikuma; dažos gadījumos notiek hroniska dissekcija, kas ilgst vairākus gadus. Šis raksts koncentrējas uz akūtu sadalīšanu.

diferenciācija

Aortas dissekcijas tips A

Pēc Stenforda teiktā, ir vienkāršota un klīniski piemērota aortas sadalīšanas klasifikācija, kas atšķir tikai A un B. Stenforda A tipa aortas dissekcijā intimālā asara atrodas Augošā aorta (aortas augošā daļa, kas rodas tieši no kreisā kambara un kuru augšpusē savieno aortas arka). Akūta A veida dissekcija vienmēr ir tūlītēja indikācija ārkārtas operācijai, lai novērstu plīsumu. Aortas plīsums (plīsums) Ascendens daļā izraisītu asiņošanu perikardā un tūlītēju sirds mazspēju vai perikarda tamponādi, kas arī izraisītu ātru nāvi. Ķirurģiskās terapijas standarts šeit ir aortas aizstāšana (parasti augoša) ar asinsvadu protēzi, kas izgatavota no Goretex. Ja tiek ietekmēta aortas daļa, kas atrodas tuvu vārstam, parasti tiek izmantota protēze ar integrētu aortas vārsta protēzi; paša ķermeņa aortas vārstu var reti rekonstruēt. Hroniska A tipa dissekcija (simptomātiska ilgāk par 2 nedēļām) parasti arī jāārstē ķirurģiski, taču intervencei nav jābūt ārkārtas gadījumam.

Lasiet vairāk par tēmu: Aortas dissekcijas tips A

B tipa aortas dissekcija

Visi dissekcijas Dilstošā aorta (galvenās artērijas lejupejošā daļa aiz aortas arkas) saskaitīta vai viss zem Kreisā subklaviālā artērija. Veicot B tipa sadalīšanu, plīsuma risks ir daudz mazāks nekā ar A tipa sadalīšanu. Tā kā mirstība ar nekomplicētiem B tipa dissekcijām pēc ķirurģiskas ārstēšanas ir gandrīz par 25% augstāka nekā ar tīri medikamentozu ārstēšanu ar aptuveni 10%, parasti sevi aprobežojas ar konservatīvu terapiju. Izņēmumi ir dzīvībai bīstami apstākļi, piemēram, gaidāms vai jau pabeigts plīsums. Mazāk dramatiskas komplikācijas bieži var koriģēt intervenci, izmantojot katetrus ar stentiem, kas caur ādu tiek ievietoti asinsvadu sistēmā.

Lasiet vairāk par tēmu: Aortas plīsums

Aortas dissekcijas cēloņi

Kā vissvarīgākais riska faktors aortas dissekcija ir arterioskleroze piezvanīt vienam Artēriju iekšējā asinsvadu slāņa kalcifikācija (veicina pieaugošs vecums, smēķēšana, diabēts, paaugstināts lipīdu līmenis asinīs utt.). Tunikas nesēja vājums (tā sauktais Mediju deģenerācija) ir nosliece uz sadalīšanu. Tas parasti noved pie augšupejošās aortas zonas paplašināšanās, ko visbiežāk izraisa augsts asinsspiediens. Retāk var iedzimtas saistaudu slimības kā Marfana sindroms vai Ēlerta-Danlosa sindroms izraisīt nesēju slāņa vājumu. Viens ir retāks Aortas koarktācija (iedzimta necaurlaidība aortas arkas rajonā) vai aortas iekaisuma slimības (ts. Vaskulīts) Cēloņsakarība aortas dissekcijā. Arī medicīniska iejaukšanās, piemēram, sirds katetrizācija, var veicināt aortas sadalīšanu. Ārējs spēks ir diezgan rets, lai attīstītu aortas dissekciju, tas drīzāk izraisa sasitumus vai ar spēcīgu spēku galvenā artērija tiek noplēsta.

Aortas dissekcijas diagnoze

Pacientam ar raksturīgiem simptomiem, tas ir Pēkšņas sāpes mugurā, krūtīs vai vēderā aizdomas tiek apstiprinātas, ja augsts asinsspiediens, viens Pulsa vai asinsspiediena atšķirība starp ķermeņa labo un kreiso pusi vai ts. diastoliskā sirds murmināšana (to var dzirdēt ārsts ar stetoskopu). Ja ir aizdomas par dissekciju, tas nekavējoties jāapstiprina vai jāizslēdz, izmantojot piemērotus attēlveidošanas veidus. Datortomogrāfija tam ir ļoti piemērots, jo tas ir pieejams daudzās slimnīcās un atšķirībā no magnētiskās rezonanses attēlveidošanas vai angiogrāfijas prasa tikai dažas minūtes. Ja nav pieejama CT, aortas dissekciju var arī viegli atpazīt, izmantojot ehokardiogrāfiju (sirds ultraskaņu). Ātrās palīdzības ārsts var veikt šo pārbaudi arī tad, ja ātrās palīdzības mašīnā viņam ir ultraskaņas ierīce, un tādējādi viņš var ietaupīt svarīgas minūtes.

Atšķirība no miokarda infarkta, izmantojot EKG

Sakarā ar raksturīgajiem simptomiem, kad pēkšņi sākas vardarbīgas sāpes krūtīs, aortas sadalīšana dažreiz ir klīniska grūti atšķirt no sirdslēkmes. Šeit var uzrakstīt EKG, kur var parādīt sirdslēkmi. A No otras puses, aortas dissekcija nerada tipiskas izmaiņas EKG, kas parāda tikai elektrisko vadītspēju sirdī un bieži vien tas var būt normāls pat ar akūtu dzīvībai bīstamu sadali.

roentgen

Parastajiem rentgenstariem ir pakārtota loma sirds un asinsvadu slimību diagnostikā. Kaut arī krūškurvja rentgenogrammā var būt redzama akūta dissekcija, tas ne vienmēr notiek. Tipiska dissekcijas pacienta gadījumā, kam ir stipras sāpes un nestabils klīniskais stāvoklis, rentgenam netiek tērēts laiks, bet potenciāli dzīvībai bīstamā stāvoklī nekavējoties tiek veikta KT vai ehokardiogrāfija, ar kuras palīdzību aizdomas var apstiprināt vai izslēgt.

Lasiet vairāk par tēmu: Krūškurvja rentgenstūris (krūškurvja rentgenstūris)

D dimēri

D-dimērs ir fibrīna šķelšanās produkts, ko iegūst koagulācijas procesā. Laboratorisko vērtību parasti nosaka, lai izslēgtu trombozi. Pētījumi liecina, ka a Normālā D-Dimēra vērtība izslēdz aortas sadalīšanu ar varbūtību, kas robežojas ar 100%. No otras puses, palielināta D-dimēra vērtība nav ļoti nozīmīga aortas dissekcijas klātbūtnei, jo vērtība var palielināties dažādās slimībās, un tam ir nozīme arī laika logā starp simptomu parādīšanos un asins paraugu.Attēlveidošana (CT, angiogrāfija, ehokardiogrāfija, MRI) šobrīd vienmēr tiek veikta, ja ir aizdomas par dzīvībai bīstamu aortas sadalīšanu, jo D-dimēram ir tikai indikatīva nozīme kā laboratorijas vērtībai.

Aortas dissekcijas simptomi

Tā sauktais Leitsypmtom, ko vairāk nekā 9 no 10 pacientiem raksturo ar akūtu dissekciju, ir akūta parādība, ļoti stipras sāpes krūtīs vai vēdera rajonā vai aizmugurē. Sāpes skartās personas raksturo kā ļoti intensīvas un durošas vai asarojošas, dažreiz pacienti zaudē samaņu tikai sāpju intensitātes dēļ. Ar A tipa dissekciju sāpes vairāk jūtamas krūšu rajonā, ar B tipa dissekciju vairāk starp lāpstiņām un vēderā un mugurā. Ja rodas klejojošas sāpes, tas nozīmē izplatīšanas sadalījumu.

Retākos gadījumos dissekcija ir pilnīgi nesāpīga, tāpēc tā ir pamanāma kā nejauša atrade. Atkarībā no līmeņa, kurā atrodas dissekcija un kuri tiek ietekmēti izejošie asinsvadi, komplikācijas var rasties ļoti dažādās orgānu sistēmās. Ja sirds ir iesaistīta, tas var izraisīt elpas trūkumu un šoka simptomus. Ja tiek skartas artērijas, kas piegādā smadzenes, var rasties insulta līdzīgi simptomi. Nepietiekamas zarnas vai nieru asins plūsmas gadījumā rodas stipras sāpes vēderā vai sānos. Ja tiek samazināta asins apgāde rokām un kājām, rodas sāpes ekstremitātēs. Iespējama arī muguras smadzeņu nepietiekama piegāde ar paraplēģiju.

Vairāk par šo tēmu lasiet vietnē: Aortas dissekcijas simptomi

Aortas dissekcijas ārstēšana atbilstoši vadlīnijām

A medicīniskā vadlīnija sniedz ieteikumu noteiktu klīnisko attēlu terapijai un diagnostikai. Pretstatā vadlīnijām tas nav saistošs, bet vienmēr individuāli jāpielāgo pacientam. Klasifikācijas sistēma atšķir dažādus kvalitātes līmeņus, un S3 vadlīnijas ir svarīgākas nekā S1 vai S2 vadlīnijas.

Pašlaik pastāv vairāki ieteikumi pacientu ar aortas dissekciju ārstēšanai (piemēram, no Vācijas Asinsvadu ķirurģijas biedrības vai Eiropas Kardioloģijas biedrības). Pašlaik nav vispārēji atzītu S3 vadlīniju, tāpēc Galu galā lēmumu vienmēr pieņem ārstējošais ārsts melo. Tomēr vispārējie diagnostikas standarti (piemēram, attēlveidošanas procedūras, piemēram, CT, ehokardiogrāfija vai MRT un angiogrāfija) un terapija (operatīva pret intervenci vai medicīnisku ārstēšanu) visās Vācijas slimnīcās tiek ievēroti līdzīgi (sk. Ārstēšana / terapija).

Aortas dissekcijas terapija

Ārstējot aortas dissekciju, ir svarīgi atšķirt akūtu un hronisku, kā arī A un B tipa dissekcijas. Akūta A tipa dissekcija vienmēr ir tūlītēja indikācija ārkārtas operācijai, jo ar laiku palielinās letāla plīsuma risks. Hroniska A tipa dissekcija parasti ir jākoriģē ķirurģiski, bet plīsuma risks ir daudz mazāks, tāpēc operācija nav jāveic kā ārkārtas situācija. Ar B tipa dissekciju plīsumu risks ir daudz zemāks nekā ar A tipa, tāpēc, ja kurss nav sarežģīts, to ārstē konservatīvi (medikamenti). Analīzes ir parādījušas, ka 30 dienu mirstība ar B tipa dissekcijas ķirurģisku ārstēšanu ir aptuveni 30%, turpretī 30 dienu mirstība ar tīri medicīnisku ārstēšanu ir tikai 10%. Komplikāciju gadījumā, piemēram, nepietiekama asins plūsma dažādās orgānu sistēmās (skatīt simptomus), katetru endovaskulāra / iejaukšanās, piem. jādarbojas ar stentiem. B tipa dissekciju veic tikai atsevišķos gadījumos, ieskaitot gaidāmo vai jau esošo plīsumu, palielinot aortas diametru, pacientiem ar Marfana sindromu vai retrogrādas paplašināšanās gadījumā augšupvērstajā aortā.

operācija

Akūtam A tipa dissekcijai nepieciešama tūlītēja ārkārtas operācija, lai novērstu letālu plīsumu. Lai to izdarītu, pacients jānogādā specializētā centrā, jo šī ir galvenā procedūra. Parasti augošo aortu operācijas laikā aizstāj ar asinsvadu protēzi, kas izgatavota no Goretex. Ja dissekcija ietekmē aortu tiešā aortas vārsta tuvumā, parasti tiek izmantota asinsvadu protēze ar integrētu aortas vārsta nomaiņu. Retos gadījumos var saglabāt un rekonstruēt paša pacienta aortas vārstu. Atkarībā no pacienta stāvokļa un iepriekšējām slimībām mirstība pirmajās 30 dienās pēc operācijas ir no 15 līdz 30%. B tipa dissekcijas gadījumā operācija ir norādīta tikai noteiktos gadījumos (skatīt terapiju). Atkarībā no dissekcijas garuma / apjoma, kurā var bloķēt dzīvībai svarīgus artēriju zarus, operācijas mirstība ir no 25 līdz 60%. No otras puses, hroniska B tipa dissekcijas operācijas gadījumā mirstība ir mazāka par 10%.

Jūs varētu interesēt arī: Aortas protezēšana

Kad jums nepieciešama operācija?

Ar A tipu operācija vienmēr tiek norādīta. Bez operācijas slimība dažu dienu laikā var izraisīt nāvi. B tipa aortas dissekcijai operācija ir indicēta tikai tad, ja ir komplikācijas. Tās sastāv no jau esošas asiņošanas vai dzīvībai svarīgu artēriju aizsprostojuma sadalītā trauka spiediena dēļ.

Operācijas komplikācijas

Aortas dissekcijas operācija ir patiešām nopietna procedūra, kas var radīt daudz komplikāciju. Tā kā operācijas laikā dažas svarīgas asinsvadu filiāles ir jāaizstāj ar asinsvadu protēzēm, mirstības līmenis pirmajās 30 dienās ir ļoti augsts. Šī ir statistikas vidējā vērtība, lai dažādas procedūras būtu salīdzināmas. Komplikācijas ietver asiņošanu, kas var izraisīt spiedienu sašaurināt svarīgas blakus esošās struktūras. Būtībā jāsaka, ka aortas dissekcijas klīniskais attēls var būt īpaši nopietns un dzīvībai bīstams, tāpēc pacients no operācijas bieži var gūt tikai labumu, salīdzinot ar to.

Jums varētu būt interesē arī šī tēma: Aortas plīsums - tas ir cik bīstams

Operācijas ilgums

Atkarībā no aortas sadalīšanas vietas un apjoma ir vajadzīgas dažādas procedūras. Sākot no stenta ieliktņa (stenta) līdz pilnīgai asinsvadu segmenta nomaiņai, dažādās procedūras var ilgt dažādu laiku. Dažos gadījumos ir nepieciešams savienojums ar sirds-plaušu aparātu, kas prasa rūpīgu sagatavošanos un kontroli. Tādējādi operācijas ilgums var būt vairākas stundas.

Kā darbojas operācija?

Atkarībā no ķirurģiskās procedūras stentu vai nu ievieto caur lielu augšstilba asinsvadu, kur stiepli (katetru) iespiež asinsvadā līdz kritiskajam punktam, vai arī tā sauktajā atklātajā procedūrā, lai atvērtu krūtis, rūpīgi sagatavojot attiecīgās struktūras. . Ar šo atvērto procedūru ir nepieciešama arī sirds-plaušu mašīna, kas izslēdz skarto kuģa zonu no asinsrites un ķirurgam dod brīvību rediģēt un nomainīt asinsvadu sadaļu.

Dzīves ilgums ar aortas dissekciju

Dzīves ilgums ar aortas dissekciju lielā mērā ir atkarīgs no tā, vai tas ir A vai B tips., B veidam parasti ir labāks skats. Turklāt dzīves ilgums, protams, ir atkarīgs no: Iepriekšējās pacienta slimības un tā klīniskais stāvoklis akūta notikuma brīdī. Blakus tam ir viens plīsis dissekcija (A vai B tips) bez tūlītējas neatliekamas medicīniskās palīdzības ir ļoti slikta prognoze no dažām minūtēm līdz stundām vai dienām. Bez operācijas mirstība no A tipa dissekcijas palielinās par aptuveni 1% stundā. No otras puses, ja šie pacienti ir pārcietuši operāciju un kritiskās dienas un nedēļas pēc tam, viņiem joprojām ir relatīvi vecumam atbilstošs dzīves ilgums, kamēr nerodas novēlotas komplikācijas. Plkst B tipa dissekcijas paredzamais dzīves ilgums ir diezgan labs, izņemot sadalītos sadalījumus. Aptuveni 80–90% izdzīvo pirmo gadu ar konservatīvu ārstēšanu, un komplikācijas bieži var novērst ar intervences metodēm (katetri un stendi). Ja kurss nav sarežģīts, dzīves ilgums parasti netiek krasi samazināts.

prognoze

Sakarā ar jaunām ķirurģiskām metodēm un ārkārtas medicīnas sasniegumiem aortas dissekcijas prognoze ir dramatiski uzlabojusies. Neskatoties uz to, tas paliek akūta aortas dissekcija bīstama klīniskā aina ar salīdzinoši augstu Letalitāte (Mirstība). Par 20% pacientu ar akūtu klīnisko ainu slimnīcā vairs nesasniedz dzīvi. Vēl 20 līdz 25% cilvēku mirst klīnikā pirms diagnozes noteikšanas. Bez terapijas mirstība palielinās par vienu procentu stundā. Agrīnai ārkārtas stāvokļa atklāšanai ir izšķiroša nozīme prognozes noteikšanā, lai operāciju varētu sākt pirms smadzeņu, zarnu vai ekstremitāšu nepietiekama apgāde vai nopietnas sirds komplikācijas. Ļoti svarīgi ir arī tas, vai dissekcija jau ir plīsusi, kas krasi pasliktina prognozi. Ja iepriekš tikai 1 līdz 2 no 10 pacientiem ar A tipa dissekciju izdzīvoja pirmo nedēļu un gandrīz neviens neizdzīvoja pirmo gadu, šodien 90% pacientu pārdzīvo operāciju un 80% - nākamajā mēnesī. Tomēr bez operācijas pirmo mēnesi pēc akūta notikuma izdzīvo tikai aptuveni puse no pacientiem ar A tipa dissekciju. Tomēr B tipa pacientiem 80-90% pacientu izdzīvoja pirmo gadu, izmantojot tikai zāļu terapiju.